cuneo
Mi sono chiesto come possa fare un Paziente a scegliere dove sottoporsi (parliamo solo di Strutture del SSN) in provincia di Cuneo ad un esame o trattamento invasivo necessario ma non urgente che gli sia stato prescritto da uno specialista. Uno di quei trattamenti o esami che richiedono un ricovero breve in ospedale e comportano qualche rischio, legato all’ingresso di strumenti nel corpo attraverso i tessuti ed alla somministrazione di farmaci. Per esempio, riparare un’articolazione, o asportare la colecisti, o rimuovere una cisti renale, o sottoporsi ad una coronarografia magari seguita da angioplastica, o ad un intervento su una valvola del cuore o sulle arterie del collo: come scegliere in modo ragionevole la struttura dove è più probabile avere un buon risultato?
Qualche volta la scelta del paziente è influenzata, in modo positivo o negativo, da esperienze personali precedenti in una certa struttura, più spesso dal passa-parola o dalla lettura dei comunicati-stampa (sempre positivi) di vari reparti od ospedali o da lettere di elogio o lamentela (più rare) nei mezzi di comunicazione. A confondere le idee, sono recentemente comparse a stampa e nel web (1-4) notizie divergenti su graduatorie dei “migliori ospedali” in Italia e nella nostra regione. La causa delle divergenze è – probabilmente - la differenza tra i criteri (o “indicatori”) adottati, oltreché tra le finalità delle valutazioni e le modalità di raccolta dei dati. L’effetto sul pubblico non mi pare tuttavia rassicurante.
Se dovessi affidarmi ad un’impresa per una riparazione un po’ complessa di un impianto di casa mia, credo che – oltre a valutare la cifra del preventivo – cercherei di capire se l’impresa “lavora bene”. Non mi fiderei del solo parere del mio conoscente o parente che si era una volta servito di quella o altra ditta. Non mi fiderei delle comunicazioni pubblicitarie delle aziende né di un’ipotetica graduatoria delle “migliori imprese” fatta da associazioni commerciali o di consumatori. Terrei invece in conto che una ditta sia in qualche maniera “certificata”, ad esempio ISO 9001 (5).
L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
L’Accreditamento è il riconoscimento dell’idoneità a erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN (Servizio Sanitario Nazionale). Fu introdotto nel 1992 e con una legge del 1997 vennero precisati i Requisiti Minimi Nazionali necessari a strutture pubbliche e private per fornire le prestazioni sanitarie. Tra le molte revisioni ed integrazioni dei criteri, in quella dell’Intesa Stato-Regioni del 19 febbraio 2015 (6) con relativo cronoprogramma di attuazione entro i successivi 2 anni, l’articolo 1.5 è dedicato alla valutazione della qualità dei servizi e prevede: 1) la messa in atto di un programma e procedure per la valutazione della qualità delle prestazioni e servizi all’interno dei dipartimenti/articolazioni organizzative che includa la definizione di standard e di relativi indicatori di valutazione; 2)l’ impiego di strumenti di valutazione riconosciuti, quali l’audit clinico (7), la misurazione di aderenza alle linee-guida, revisioni periodiche di mortalità e di morbilità; 3) la documentazione di tali attività di valutazione; 4) l’esistenza di procedure per la comunicazione dei risultati delle valutazioni: diffusione di report sia all’interno della struttura che all’esterno, in particolare all’utenza; 5) la partecipazione del personale alle attività di valutazione; 6) l’utilizzo dei dati derivanti dalle valutazioni per il miglioramento delle performance. La normativa per l’accreditamento istituzionale è di competenza delle Regioni (8). AGENAS (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) promuove ciclicamente una ricognizione delle normative regionali di autorizzazione e accreditamento.
Questo il quadro normativo. ASL Cn1, ASL Cn2 e ASO S. Croce risultano accreditate dal 2022. Occorrerebbe sapere se, come e in quali dipartimenti i punti dell’articolo 1.5 vengono attuati nelle strutture sanitarie e per gli interventi di nostro interesse.
IL GOVERNO CLINICO
Questo termine (clinical governance) venne coniato nel 1993 dalla OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità). È una modalità di gestione dei servizi sanitari che include azioni sistematiche e programmate di valutazione, rendiconto e miglioramento della qualità e sicurezza delle cure. In Italia è stato chiamato governo clinico (9) e fa la sua comparsa nella normativa con il D. M. 70/2015 detto sopra.
Il “rischio clinico”
Il governo clinico studia il rischio clinico (10) al fine di prevenirlo: è la possibilità che un paziente subisca un “danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”.
Gli “eventi-sentinella”
A tale scopo il Ministero della Salute ha individuato una serie di 23 tipi di eventi-sentinella (11), cioè: eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, la cui soglia di allarme è uno. Basta, cioè, che l’evento accada una sola volta perché si renda necessaria un’indagine interna per accertarne eventuali cause correggibili. Tra gli eventi considerati, 18 sono ben definiti per circostanze e modalità (es. procedura/intervento su paziente sbagliato o parte di corpo sbagliata; errata terapia con farmaci, chemioterapici o trasfusionale; caduta del paziente, o suicidio, nella sede delle cure). Cinque tipi di evento avverso - che sono il 15% dei 773 registrati dal Ministero della Salute nel 2022 (12) - sono definiti in modo meno preciso (morte o grave danno imprevisti “conseguenti ad intervento chirurgico”, “causati o concausati da infezione correlata alle pratiche assistenziali ospedaliere”, “correlati a pratiche anestesiologiche”, “conseguenti ad errore e/o ritardo di diagnosi medica” e, infine “ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente”). Può infatti essere molto difficile distinguere se la complicanza che sia da attribuire alla gravità delle condizioni del Paziente o ad un errore evitabile nel trattamento. Ancora più difficile stabilire se, a fronte di una complicanza che si annuncia prevedibile ma non evitabile, quel trattamento fosse davvero appropriato per quel Paziente.
La segnalazione di un evento-sentinella può partire da un operatore sanitario (medico, infermiere od altro professionista coinvolto in esso o che ne sia venuto a conoscenza); dalla pubblicazione su organi di stampa o media; da un reclamo all’URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico) o ad altri punti di ascolto anche extra-aziendali. In ognuno di questi casi, deve essere predisposto un procedimento aziendale per garantire che la segnalazione raggiunga nel più breve tempo possibile la Direzione Sanitaria/Direzione Aziendale: esse sono tenute a documentare la loro valutazione dell’evento e a notificarlo al Ministero. Per migliorare il riconoscimento e la segnalazione degli eventi-sentinella, la normativa prevede che elementi del personale – detti facilitatori – vengano designati ed appositamente istruiti.
L’adesione di una struttura – peraltro obbligatoria - alla normativa del “governo clinico” non risponde completamente al nostro quesito: dice semplicemente che gli alcuni degli “errori” più palesi nell’assistenza sanitaria – quando rilevati e segnalati – vengono valutati e si cerca di impedirne la ripetizione; esiste intorno agli eventi-sentinella un’ampia “zona grigia”.
IL PNE DELL’AGENAS
Dal 2012 l’ AGENAS ha istituito il Programma Nazionale Esiti (PNE) (13): un osservatorio nazionale permanente, a partecipazione non-facoltativa, basato sui dati contenuti nella SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera) delle strutture pubbliche del SSN. I report periodici (14) del PNE offrono agli operatori e ai decisori una panoramica attendibile ed aggiornata sull’efficacia nella pratica, l’appropriatezza clinico-organizzativa, la sicurezza e l’equità di accesso alle cure, mediante lo studio della variabilità regionale e nazionale (analisi comparativa) e negli anni, dei processi e degli esiti dell’assistenza sanitaria nell’ambito dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza). Il PNE supera il cosiddetto Sistema di Garanzia (15) introdotto nel 2001 per monitorare che l’erogazione dei (LEA) avvenga in condizioni di qualità, appropriatezza ed uniformità: i suoi 24 indicatori per l’assistenza ospedaliera sono in buona parte ricompresi nel PNE. Il PNE non ha l’obiettivo di produrre classifiche degli Ospedali, bensì quello di promuovere la discussione e il confronto con i professionisti, evidenziando le aree critiche e promuovendo sforzi di miglioramento.
Gli “indicatori”
Nella valutazione delle attività delle strutture sanitarie si usano parametri, detti “indicatori”, di tre tipi (16):
- Indicatori di struttura: comprendono i requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi e professionali delle strutture sanitarie, previsti dalle normative regionali per l’accreditamento istituzionale. In definitiva, gli indicatori strutturali definiscono le “caratteristiche del contenitore” in cui viene erogata l’assistenza e sono facilmente misurabili.
- Indicatori di processo: misurano l’aderenza di tempi/modi di un certo processo assistenziale ad uno standard di riferimento. Non forniscono informazioni sui risultati (esiti) di quel processo, ma sono in grado di predirne l’efficacia quando si basano su raccomandazioni forti. Gli indicatori di processo riflettono direttamente la qualità delle prestazioni professionali. Informano che il processo assistenziale è stato erogato, o meno, in maniera appropriata secondo quanto definito da standard di riferimento: linee-guida, percorsi assistenziali. La loro misura precisa può essere facilitata da sistemi specifici di raccolta dei dati, oltre alla SDO.
- Indicatori di esito: documentano i risultati assistenziali: clinici (mortalità, morbilità, durata del ricovero), economici (costi diretti e indiretti) e umanistici (qualità di vita, soddisfazione dell’utente). Nell’assistenza ospedaliera, gli indicatori di esito clinico sono molto robusti se misurati entro la dimissione, dove la fonte principale è la SDO: il peso di variabili indipendenti dall’assistenza sanitaria erogata aumenta progressivamente dopo la dimissione. Per utilizzare questi indicatori clinici sono necessarie complesse tecniche statistiche per correggere differenze demografiche (uomini/donne, giovani/anziani) e cliniche (altre malattie presenti) tra i pazienti considerati ed effetti di selezione (ospedale periferico/ospedale specializzato).
Gli indicatori utilizzati nel PNE sono in evoluzione, l’edizione 2024 (17) prende in esame per l’attività ospedaliera negli adulti una serie di indicatori (61 di processo o di esito e 80 di volume di ricoveri/interventi) in 10 aree di patologia (tra le più rappresentate: vascolare cardiaco e cerebrale, oncologico, apparato scheletrico, apparato digerente).
I dati del PNE sono uno strumento prezioso, utile ed affidabile per valutare e confrontare la qualità globale delle prestazioni in ospedali diversi e la sua evoluzione negli anni. I dati sono disponibili al pubblico ma la lettura analitica e l’interpretazione richiedono cultura medica. Non sono quindi adatti ad orientare la scelta specifica del paziente.
L’INTERVISTA ALLE DIREZIONI OSPEDALIERE
Ho proposto alla Direzione di ciascuna delle tre strutture ospedaliere (ASL Cn1, ASL Cn2 e ASO S. Croce) un questionario - intervista, prospettandone la pubblicazione su La Guida. In premessa era dichiarata come acquisita la conoscenza di tutto quanto ho spiegato sopra su accreditamento, governo clinico e PNE. L’oggetto era un qualunque intervento o trattamento diagnostico invasivo non urgente con ricovero ospedaliero nel SSN, raccomandato da un medico specialista del SSN. Lo scopo proposto era fornire supporto ad un ipotetico Paziente, che voglia avere un idea di quali siano i risultati e la qualità della cura che riceverà in un certo reparto/ospedale per quell’intervento e, soprattutto, che voglia sapere in che modo questi risultati e qualità siano oggetto di attenzione e di programmi di monitoraggio e miglioramento continuo da parte del reparto/ospedale stesso.
Le 12 domande, assai precise, si prestavano a risposte molto brevi, spesso semplicemente si/no. Esse chiedevano, per interventi di questo tipo: in quanti reparti della Struttura si fanno, se in essi ci sia un sistema particolare per controllare la qualità delle cure, quanti aderiscano a sistemi di certificazione esterni per la qualità (ISO 9001 o altri), in quanti di essi si tenga regolarmente un audit clinico interno non collegato ad eventi-sentinella né agli indicatori PNE e se la Direzione Sanitaria vi sia coinvolta. Si chiedeva inoltre se, al di fuori degli eventi-sentinella e degli indicatori PNE, la Direzione Sanitaria valuti periodicamente (in base ai dati SDO) gli esiti degli interventi con i Direttori dei reparti che li eseguono. Infine si chiedeva se in quei reparti le modalità di informazione del paziente si fini del consenso agli interventi/procedure sono oggetto di sorveglianza da parte della Direzione Sanitaria (es.leggibilità e comprensibilità del modello di consenso informato). Quanto agli eventi-sentinella, si chiedeva (per quei 5 tipi di eventi meno ben definiti), quali strumenti di valutazione utilizzi la Direzione Sanitaria, In quanti casi di eventi-sentinella esaminati negli ultimi 2 o 3 anni, il “punto di innesco” sia stata la segnalazione da parte di un operatore sanitario e se sia operativa la figura del “facilitatore” prevista per l’individuazione e la segnalazione.
Dopo ripetuti solleciti, da ciascuna Direzione mi è giunto un breve comunicato dai contenuti perlopiù identici, con affermazioni generiche circa “il riferimento imprescindibile al paziente e il miglioramento continuo della qualità e della sicurezza delle cure ad esso prestate, attraverso procedure condivise tra le strutture interessate al processo comune”, e con rassicurazioni sul rispetto delle prescrizioni dell’accreditamento, del PNE ed anche del sistema NSG. L’ASO Cuneo comunica che L’Azienda, quale centro HUB della provincia, persegue l’ottenimento di standard di qualità elevata, anche mediante sistemi di accreditamento all’eccellenza quali EFI, JACIE, SIED, FCSA, ESGO e la certificazione ISO 9001:2015. (Spiegazione mia: queste sigle riguardano, nell’ordine: l’immunogenetica, i trapianti di midollo, l’endoscopia digestiva, la terapia della trombosi, l’ oncologia ginecologica. Per quanto riguarda la certificazione ISO 9001, sono state di recente sottoposte a verifica da parte di CSQA (un Ente certificatore esterno) e hanno ottenuto la Certificazione del “Processo diagnostico, clinico assistenziale e di supporto” le seguenti 5 Strutture: Anatomia ed Istologia Patologica, Ematologia, Farmacia Ospedaliera, Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, Medicina Nucleare.)
In conclusione: “qualità” - come “tempo” - è un sostantivo di difficile spiegazione perciò povero di sinonimi. In materia di assistenza sanitaria, è un argomento è ampio e articolato, e il sostantivo è spesso utilizzato a scopo di propaganda, negandosi a diffondere spiegazioni più precise e circostanziate – quindi più utili. Spero di avere aiutato i lettori a farsi idee più precise. Per aiutare il Paziente a fare le sua scelte, vedo un ruolo non sostituibile per il Medico Curante di Medicina Generale, quando non sia troppo distratto: questa persona, vede molto di ciò che accade ai suoi Pazienti, ha la cultura e le conoscenze per interpretare ciò che vede e gli strumenti per ricavare informazioni preziose da offrirgli.
Come scegliere la struttura sanitaria dove “farsi operare”?
10 maggio 2025
Cuneo
Mi sono chiesto come possa fare un Paziente a scegliere dove sottoporsi (parliamo solo di Strutture del SSN) in provincia di Cuneo ad un esame o trattamento invasivo necessario ma non urgente che gli sia stato prescritto da uno specialista. Uno di quei trattamenti o esami che richiedono un ricovero breve in ospedale e comportano qualche rischio, legato all’ingresso di strumenti nel corpo attraverso i tessuti ed alla somministrazione di farmaci. Per esempio, riparare un’articolazione, o asportare la colecisti, o rimuovere una cisti renale, o sottoporsi ad una coronarografia magari seguita da angioplastica, o ad un intervento su una valvola del cuore o sulle arterie del collo: come scegliere in modo ragionevole la struttura dove è più probabile avere un buon risultato?
Qualche volta la scelta del paziente è influenzata, in modo positivo o negativo, da esperienze personali precedenti in una certa struttura, più spesso dal passa-parola o dalla lettura dei comunicati-stampa (sempre positivi) di vari reparti od ospedali o da lettere di elogio o lamentela (più rare) nei mezzi di comunicazione. A confondere le idee, sono recentemente comparse a stampa e nel web (1-4) notizie divergenti su graduatorie dei “migliori ospedali” in Italia e nella nostra regione. La causa delle divergenze è – probabilmente - la differenza tra i criteri (o “indicatori”) adottati, oltreché tra le finalità delle valutazioni e le modalità di raccolta dei dati. L’effetto sul pubblico non mi pare tuttavia rassicurante.
Se dovessi affidarmi ad un’impresa per una riparazione un po’ complessa di un impianto di casa mia, credo che – oltre a valutare la cifra del preventivo – cercherei di capire se l’impresa “lavora bene”. Non mi fiderei del solo parere del mio conoscente o parente che si era una volta servito di quella o altra ditta. Non mi fiderei delle comunicazioni pubblicitarie delle aziende né di un’ipotetica graduatoria delle “migliori imprese” fatta da associazioni commerciali o di consumatori. Terrei invece in conto che una ditta sia in qualche maniera “certificata”, ad esempio ISO 9001 (5).
L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
L’Accreditamento è il riconoscimento dell’idoneità a erogare prestazioni sanitarie per conto e a carico del SSN (Servizio Sanitario Nazionale). Fu introdotto nel 1992 e con una legge del 1997 vennero precisati i Requisiti Minimi Nazionali necessari a strutture pubbliche e private per fornire le prestazioni sanitarie. Tra le molte revisioni ed integrazioni dei criteri, in quella dell’Intesa Stato-Regioni del 19 febbraio 2015 (6) con relativo cronoprogramma di attuazione entro i successivi 2 anni, l’articolo 1.5 è dedicato alla valutazione della qualità dei servizi e prevede: 1) la messa in atto di un programma e procedure per la valutazione della qualità delle prestazioni e servizi all’interno dei dipartimenti/articolazioni organizzative che includa la definizione di standard e di relativi indicatori di valutazione; 2)l’ impiego di strumenti di valutazione riconosciuti, quali l’audit clinico (7), la misurazione di aderenza alle linee-guida, revisioni periodiche di mortalità e di morbilità; 3) la documentazione di tali attività di valutazione; 4) l’esistenza di procedure per la comunicazione dei risultati delle valutazioni: diffusione di report sia all’interno della struttura che all’esterno, in particolare all’utenza; 5) la partecipazione del personale alle attività di valutazione; 6) l’utilizzo dei dati derivanti dalle valutazioni per il miglioramento delle performance. La normativa per l’accreditamento istituzionale è di competenza delle Regioni (8). AGENAS (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) promuove ciclicamente una ricognizione delle normative regionali di autorizzazione e accreditamento.
Questo il quadro normativo. ASL Cn1, ASL Cn2 e ASO S. Croce risultano accreditate dal 2022. Occorrerebbe sapere se, come e in quali dipartimenti i punti dell’articolo 1.5 vengono attuati nelle strutture sanitarie e per gli interventi di nostro interesse.
IL GOVERNO CLINICO
Questo termine (clinical governance) venne coniato nel 1993 dalla OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità). È una modalità di gestione dei servizi sanitari che include azioni sistematiche e programmate di valutazione, rendiconto e miglioramento della qualità e sicurezza delle cure. In Italia è stato chiamato governo clinico (9) e fa la sua comparsa nella normativa con il D. M. 70/2015 detto sopra.
Il “rischio clinico”
Il governo clinico studia il rischio clinico (10) al fine di prevenirlo: è la possibilità che un paziente subisca un “danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”.
Gli “eventi-sentinella”
A tale scopo il Ministero della Salute ha individuato una serie di 23 tipi di eventi-sentinella (11), cioè: eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, la cui soglia di allarme è uno. Basta, cioè, che l’evento accada una sola volta perché si renda necessaria un’indagine interna per accertarne eventuali cause correggibili. Tra gli eventi considerati, 18 sono ben definiti per circostanze e modalità (es. procedura/intervento su paziente sbagliato o parte di corpo sbagliata; errata terapia con farmaci, chemioterapici o trasfusionale; caduta del paziente, o suicidio, nella sede delle cure). Cinque tipi di evento avverso - che sono il 15% dei 773 registrati dal Ministero della Salute nel 2022 (12) - sono definiti in modo meno preciso (morte o grave danno imprevisti “conseguenti ad intervento chirurgico”, “causati o concausati da infezione correlata alle pratiche assistenziali ospedaliere”, “correlati a pratiche anestesiologiche”, “conseguenti ad errore e/o ritardo di diagnosi medica” e, infine “ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente”). Può infatti essere molto difficile distinguere se la complicanza che sia da attribuire alla gravità delle condizioni del Paziente o ad un errore evitabile nel trattamento. Ancora più difficile stabilire se, a fronte di una complicanza che si annuncia prevedibile ma non evitabile, quel trattamento fosse davvero appropriato per quel Paziente.
La segnalazione di un evento-sentinella può partire da un operatore sanitario (medico, infermiere od altro professionista coinvolto in esso o che ne sia venuto a conoscenza); dalla pubblicazione su organi di stampa o media; da un reclamo all’URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico) o ad altri punti di ascolto anche extra-aziendali. In ognuno di questi casi, deve essere predisposto un procedimento aziendale per garantire che la segnalazione raggiunga nel più breve tempo possibile la Direzione Sanitaria/Direzione Aziendale: esse sono tenute a documentare la loro valutazione dell’evento e a notificarlo al Ministero. Per migliorare il riconoscimento e la segnalazione degli eventi-sentinella, la normativa prevede che elementi del personale – detti facilitatori – vengano designati ed appositamente istruiti.
L’adesione di una struttura – peraltro obbligatoria - alla normativa del “governo clinico” non risponde completamente al nostro quesito: dice semplicemente che gli alcuni degli “errori” più palesi nell’assistenza sanitaria – quando rilevati e segnalati – vengono valutati e si cerca di impedirne la ripetizione; esiste intorno agli eventi-sentinella un’ampia “zona grigia”.
IL PNE DELL’AGENAS
Dal 2012 l’ AGENAS ha istituito il Programma Nazionale Esiti (PNE) (13): un osservatorio nazionale permanente, a partecipazione non-facoltativa, basato sui dati contenuti nella SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera) delle strutture pubbliche del SSN. I report periodici (14) del PNE offrono agli operatori e ai decisori una panoramica attendibile ed aggiornata sull’efficacia nella pratica, l’appropriatezza clinico-organizzativa, la sicurezza e l’equità di accesso alle cure, mediante lo studio della variabilità regionale e nazionale (analisi comparativa) e negli anni, dei processi e degli esiti dell’assistenza sanitaria nell’ambito dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza). Il PNE supera il cosiddetto Sistema di Garanzia (15) introdotto nel 2001 per monitorare che l’erogazione dei (LEA) avvenga in condizioni di qualità, appropriatezza ed uniformità: i suoi 24 indicatori per l’assistenza ospedaliera sono in buona parte ricompresi nel PNE. Il PNE non ha l’obiettivo di produrre classifiche degli Ospedali, bensì quello di promuovere la discussione e il confronto con i professionisti, evidenziando le aree critiche e promuovendo sforzi di miglioramento.
Gli “indicatori”
Nella valutazione delle attività delle strutture sanitarie si usano parametri, detti “indicatori”, di tre tipi (16):
- Indicatori di struttura: comprendono i requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi e professionali delle strutture sanitarie, previsti dalle normative regionali per l’accreditamento istituzionale. In definitiva, gli indicatori strutturali definiscono le “caratteristiche del contenitore” in cui viene erogata l’assistenza e sono facilmente misurabili.
- Indicatori di processo: misurano l’aderenza di tempi/modi di un certo processo assistenziale ad uno standard di riferimento. Non forniscono informazioni sui risultati (esiti) di quel processo, ma sono in grado di predirne l’efficacia quando si basano su raccomandazioni forti. Gli indicatori di processo riflettono direttamente la qualità delle prestazioni professionali. Informano che il processo assistenziale è stato erogato, o meno, in maniera appropriata secondo quanto definito da standard di riferimento: linee-guida, percorsi assistenziali. La loro misura precisa può essere facilitata da sistemi specifici di raccolta dei dati, oltre alla SDO.
- Indicatori di esito: documentano i risultati assistenziali: clinici (mortalità, morbilità, durata del ricovero), economici (costi diretti e indiretti) e umanistici (qualità di vita, soddisfazione dell’utente). Nell’assistenza ospedaliera, gli indicatori di esito clinico sono molto robusti se misurati entro la dimissione, dove la fonte principale è la SDO: il peso di variabili indipendenti dall’assistenza sanitaria erogata aumenta progressivamente dopo la dimissione. Per utilizzare questi indicatori clinici sono necessarie complesse tecniche statistiche per correggere differenze demografiche (uomini/donne, giovani/anziani) e cliniche (altre malattie presenti) tra i pazienti considerati ed effetti di selezione (ospedale periferico/ospedale specializzato).
Gli indicatori utilizzati nel PNE sono in evoluzione, l’edizione 2024 (17) prende in esame per l’attività ospedaliera negli adulti una serie di indicatori (61 di processo o di esito e 80 di volume di ricoveri/interventi) in 10 aree di patologia (tra le più rappresentate: vascolare cardiaco e cerebrale, oncologico, apparato scheletrico, apparato digerente).
I dati del PNE sono uno strumento prezioso, utile ed affidabile per valutare e confrontare la qualità globale delle prestazioni in ospedali diversi e la sua evoluzione negli anni. I dati sono disponibili al pubblico ma la lettura analitica e l’interpretazione richiedono cultura medica. Non sono quindi adatti ad orientare la scelta specifica del paziente.
L’INTERVISTA ALLE DIREZIONI OSPEDALIERE
Ho proposto alla Direzione di ciascuna delle tre strutture ospedaliere (ASL Cn1, ASL Cn2 e ASO S. Croce) un questionario - intervista, prospettandone la pubblicazione su La Guida. In premessa era dichiarata come acquisita la conoscenza di tutto quanto ho spiegato sopra su accreditamento, governo clinico e PNE. L’oggetto era un qualunque intervento o trattamento diagnostico invasivo non urgente con ricovero ospedaliero nel SSN, raccomandato da un medico specialista del SSN. Lo scopo proposto era fornire supporto ad un ipotetico Paziente, che voglia avere un idea di quali siano i risultati e la qualità della cura che riceverà in un certo reparto/ospedale per quell’intervento e, soprattutto, che voglia sapere in che modo questi risultati e qualità siano oggetto di attenzione e di programmi di monitoraggio e miglioramento continuo da parte del reparto/ospedale stesso.
Le 12 domande, assai precise, si prestavano a risposte molto brevi, spesso semplicemente si/no. Esse chiedevano, per interventi di questo tipo: in quanti reparti della Struttura si fanno, se in essi ci sia un sistema particolare per controllare la qualità delle cure, quanti aderiscano a sistemi di certificazione esterni per la qualità (ISO 9001 o altri), in quanti di essi si tenga regolarmente un audit clinico interno non collegato ad eventi-sentinella né agli indicatori PNE e se la Direzione Sanitaria vi sia coinvolta. Si chiedeva inoltre se, al di fuori degli eventi-sentinella e degli indicatori PNE, la Direzione Sanitaria valuti periodicamente (in base ai dati SDO) gli esiti degli interventi con i Direttori dei reparti che li eseguono. Infine si chiedeva se in quei reparti le modalità di informazione del paziente si fini del consenso agli interventi/procedure sono oggetto di sorveglianza da parte della Direzione Sanitaria (es.leggibilità e comprensibilità del modello di consenso informato). Quanto agli eventi-sentinella, si chiedeva (per quei 5 tipi di eventi meno ben definiti), quali strumenti di valutazione utilizzi la Direzione Sanitaria, In quanti casi di eventi-sentinella esaminati negli ultimi 2 o 3 anni, il “punto di innesco” sia stata la segnalazione da parte di un operatore sanitario e se sia operativa la figura del “facilitatore” prevista per l’individuazione e la segnalazione.
Dopo ripetuti solleciti, da ciascuna Direzione mi è giunto un breve comunicato dai contenuti perlopiù identici, con affermazioni generiche circa “il riferimento imprescindibile al paziente e il miglioramento continuo della qualità e della sicurezza delle cure ad esso prestate, attraverso procedure condivise tra le strutture interessate al processo comune”, e con rassicurazioni sul rispetto delle prescrizioni dell’accreditamento, del PNE ed anche del sistema NSG. L’ASO Cuneo comunica che L’Azienda, quale centro HUB della provincia, persegue l’ottenimento di standard di qualità elevata, anche mediante sistemi di accreditamento all’eccellenza quali EFI, JACIE, SIED, FCSA, ESGO e la certificazione ISO 9001:2015. (Spiegazione mia: queste sigle riguardano, nell’ordine: l’immunogenetica, i trapianti di midollo, l’endoscopia digestiva, la terapia della trombosi, l’ oncologia ginecologica. Per quanto riguarda la certificazione ISO 9001, sono state di recente sottoposte a verifica da parte di CSQA (un Ente certificatore esterno) e hanno ottenuto la Certificazione del “Processo diagnostico, clinico assistenziale e di supporto” le seguenti 5 Strutture: Anatomia ed Istologia Patologica, Ematologia, Farmacia Ospedaliera, Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, Medicina Nucleare.)
In conclusione: “qualità” - come “tempo” - è un sostantivo di difficile spiegazione perciò povero di sinonimi. In materia di assistenza sanitaria, è un argomento è ampio e articolato, e il sostantivo è spesso utilizzato a scopo di propaganda, negandosi a diffondere spiegazioni più precise e circostanziate – quindi più utili. Spero di avere aiutato i lettori a farsi idee più precise. Per aiutare il Paziente a fare le sua scelte, vedo un ruolo non sostituibile per il Medico Curante di Medicina Generale, quando non sia troppo distratto: questa persona, vede molto di ciò che accade ai suoi Pazienti, ha la cultura e le conoscenze per interpretare ciò che vede e gli strumenti per ricavare informazioni preziose da offrirgli.
